ࡱ > a c ` y bjbj LV { { D ` P { { { 8 \ # 1 0 1 1 1 1 1 1 $ 4 6 * $1 { w# ] @ w# w# $1 91 ( ( ( w# | R { 0 ( w# 0 ( ( V 6. @ Y " . + # L v. 0 O1 0 1 . T 6 ?$ 6 6 . 6 { . 0 " ( 3 $1 $1 u% 1 8 ?! " w# 6 ! : Rif. Pratica VV.F. n. _______ AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI ________________ provincia DICHIARAZIONE DI AVVENUTA MANUTENZIONE PER DEPOSITI DI G.P.L. IN SERBATOI FISSI DI CAPACIT NON SUPERIORE A 5 M3 (art. 5 del Decreto del Ministro dellInterno 7.8.2012) Il sottoscritto Titolo professionaleCognomeNomedomiciliato in indirizzo n. civico in qualit di della ditta con sede in indirizzo n. civico c.a.p. comune provincia telefono indirizzo di posta elettronica indirizzo di posta elettronica certificata a seguito dellincarico conferitogli dal titolare dellattivit di seguito specificata: Deposito di GPL in n _____ serbatoi fissi _____: - Capacit complessiva (in m3) _____ - Capacit geometrica dei singoli serbatoi (in m3):n ____ serbatoio da _____ m3; n ____ serbatoio da _____ m3;n ____ serbatoio da _____ m3; n ____ serbatoio da _____ m3;Individuata al n. 4 sott. 3 cat. A del DPR 01/08/2011 n. 151 non a servizio di attivit di cui allallegato I del predetto Decretosita in indirizzon. civicoc.a.p.comuneprovinciatelefonoin relazione alla quale stata presentata Segnalazione Certificata di Inizio Attivit a firma di _Data presentazioneInserire il nominativo del Responsabile dellAttivita firma di _Data presentazioneInserire il nominativo del Responsabile dellAttivit D I C H I A R A che per lattivit in premessa indicata sono stati effettuati i controlli di manutenzione in conformit alle normative vigenti. DataFirma Indicare una delle voci seguenti: responsabile tecnico dellazienda distributrice di GPL; responsabile tecnico dellimpresa di manutenzione del deposito di GPL; tecnico abilitato iscritto nel relativo albo professionale. A1: Serbatoio ad asse orizzontale, installato fuori terra; A2: Serbatoio ad asse verticale, installato fuori terra; B1: Serbatoio ad asse orizzontale, interrato, con guscio di polietilene; B2: Serbatoio ad asse verticale, interrato, con guscio di polietilene; C1: Serbatoio ad asse orizzontale, interrato con rivestimento con resine epossidiche e protezione catodica; C2: Serbatoio ad asse verticale, interrato con rivestimento con resine epossidiche e protezione catodica; D1: Serbatoio ad asse orizzontale, interrato in cassa di contenimento in cemento armato; D2: Serbatoio ad asse verticale, interrato in cassa di contenimento in cemento armato; E: Altro: (specificare tipologia). certificato di prevenzione incendi per le attivit di cui allart.11, commi 5 e 6, del DPR 01/08/2011 n.151. Pu essere indicata, in alternativa, lultima attestazione di rinnovo periodico presentata. MOD. PIN3.1_GPL_2018 DICHIARAZIONE PER RINNOVO PAG. 1 DICHIARAZIONE PER DEPOSITI DI GPL IN SERBATOI FISSI DI CAPACIT NON SUPERIORE A 5 M3 non a servizio di attivit di cui allallegato I del DPR 01/08/2011 n. 151 Timbro Professionale o dellImpresa ! " P Q a b k l } zlz^O^@ h#Z hP 57CJ \aJ h#Z hP 5;CJ H*aJ h#Z hP 5;CJ aJ h#Z hRWg 5CJ \aJ h#Z hP 5CJ \aJ h#Z h( 5OJ QJ h#Z h( CJ OJ QJ h h#Z h 5>*CJ OJ QJ h