Rif. Pratica VV.F. n.

_______

Spazio per protocollo

marca da bollo (solo sull'originale)

AL COMANDO DEI VIGILI DEL FUOCO DI

__________________

Provincia

Il sottoscritto
Cognome	Nome
domiciliato in
indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune
C.F.
provincia	telefono	codice fiscale della persona fisica
nella sua qualità di
qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.)
della
ragione sociale ditta, impresa, ente, società, associazione, etc.
con sede in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata

responsabile dell’attività
tipo di attività (albergo, scuola, etc.)
sita in
Indirizzo	n. civico	c.a.p.
Comune	provincia	telefono

La/le attività oggetto di deroga (barrare con il riquadro di interesse): risultano individuate ai n./sotto classe/ cat.: _____ ; _____ ; _____ ; _____; _____ _____ ; _____ ; _____ ; _____; _____ non risultano riportate nell’Allegato I al DPR 01/08/2011 n. 151

RIVOLGE ISTANZA DI DEROGA

ai sensi dell’art. 7 del DPR 01/08/2011 n. 151,

all’osservanza della vigente normativa antincendio relativamente ai punti riportati in dettaglio nella/e tabella/e seguente/i. In tale/i tabella/e vengono anche indicate, in modo sintetico, le caratteristiche dell’attività e i vincoli esistenti che comportano l’impossibilità di ottemperare ai suddetti punti.

La documentazione tecnico progettuale è sottoscritta da:
Titolo professionale	Cognome	Nome
iscritto all’Albo professionale dell’Ordine/Collegio	n. iscrizione
provincia
iscritto negli elenchi del Ministero dell’Interno di cui all’art. 16 comma 4 del DLgs 139/06
n° codice iscrizione M.I.
C.F.
codice fiscale della persona fisica
con ufficio in
indirizzo	n. civico
c.a.p.	comune	provincia	telefono
indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata

DISPOSIZIONI NORMATIVE ALLE QUALI SI RICHIEDE DEROGA

Attività n. _____ Disposizione _____ legge,decreto ecc. Articolo/Punto _____	Descrizione della situazione da derogare
Caratteristiche e/o vincoli esistenti che comportano l’impossibilità di ottemperare alle disposizioni normative	Valutazione del rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle disposizioni cui si intende derogare	Misure tecniche che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo
N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata	N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata	N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata

Attività n. _____ Disposizione _____ legge,decreto ecc. Articolo/Punto _____	Descrizione della situazione da derogare
Caratteristiche e/o vincoli esistenti che comportano l’impossibilità di ottemperare alle disposizioni normative	Valutazione del rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle disposizioni cui si intende derogare	Misure tecniche che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo
N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata	N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata	N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata

Nel caso in cui le attività e/o i punti da derogare siano più di 2 allegare ulteriore copia della seconda facciata MOD. PIN 4 2023.

Allega i seguenti documenti tecnici di progetto, debitamente firmati, conformi a quanto previsto dall’Allegato I al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012, integrati da una valutazione sul rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle normative di prevenzione incendi cui si intende derogare e dall’indicazione delle misure che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo:

- Relazione tecnica	(n. fascicoli: )

- Elaborati grafici	(n. elaborati: )

n.b.: la compilazione della distinta di versamento è obbligatoria.	Attestato di versamento n.	del	intestato alla
Tesoreria Provinciale dello Stato di	ai sensi del DLgs 139/2006
per un totale di	€	così distinte:
attività n.	Nuova Esistente D.M. 09-05-2007 RTO/RTV soluzione alternativa 12345678910	€
Sottocl./ categoria
attività n.	Nuova Esistente D.M. 09-05-2007 RTO/RTV soluzione alternativa 12345678910	€
Sottocl./ categoria
attività n.	Nuova Esistente D.M. 09-05-2007 RTO/RTV soluzione alternativa 12345678910	€
Sottocl./ categoria
attività n.	Nuova Esistente D.M. 09-05-2007 RTO/RTV soluzione alternativa 12345678910	€
Sottocl./ categoria
attività n.	Nuova Esistente D.M. 09-05-2007 RTO/RTV soluzione alternativa 12345678910	€
Sottocl./ categoria
attività non rientrante nell’all. I al DPR 01/08/2011 n.151	€
attività non rientrante nell’all. I al DPR 01/08/2011 n.151	€

Eventuale diverso indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:

Cognome	Nome
indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune	provincia
telefono	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata
La presente istanza è composta da n.	pagine
Data	Firma

N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza di pubblico ufficiale addetto alla ricezione. In alternativa, la richiesta può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (D.P.R. 445/2000).

Spazio riservato al delegante
Il sottoscritto, per il ritiro dell’attestato di presentazione e per gli eventuali chiarimenti tecnici in ordine alla presente Attestazione, delega il/la sig.
Titolo professionale	cognome	nome
domiciliato in
via – piazza
n. civico	c.a.p.	comune
provincia	telefono
___________________________________	___________________________________
Data	Firma

N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza di pubblico ufficiale addetto alla ricezione. In alternativa, la richiesta può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (D.P.R. 445/2000).

Spazio riservato al Comando VVF
Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, io sottoscritto _______________________________________________________________ addetto incaricato con qualifica di ____________________, in data ___/___/______ a mezzo documento ______________________ n. _________________ rilasciato in data ___/___/______ da ________________________________________________________ ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig. _________________________________________________________ che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza. Data ___/___/______ Firma _____________________________________________

Riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al Decreto del Ministro dell’Interno 7-8-2012.

In caso di utilizzo dell’approccio ingegneristico alla sicurezza antincendio, di cui al Decreto del Ministero dell’Interno 9-5-2007, la documentazione tecnica di progetto, a firma di professionista antincendio, deve essere conforme a quanto specificato all’art. 6, comma 3, del Decreto del Ministero dell’Interno 7-8-2012;

In caso di utilizzo dell’approccio ingegneristico alla sicurezza antincendio, di cui al Decreto del Ministero dell’Interno 9-5-2007 o, per le attività in cat. A, di ricorso alle soluzioni alternative di cui al decreto del Ministro dell’Interno 3 agosto 2015 e s.m.i., per la definizione dell’importo, si applica l’art. 4 , comma 2, dello stesso decreto.

Barrare solo nel caso in cui si sia fatto ricorso al Decreto del Ministero dell’Interno 09-05-2007;

Barrare il riquadro solo nel caso in cui si sia fatto ricorso alle norme tecniche allegate al decreto del Ministro dell’Interno 3 agosto 2015 e s.m.i. (RTO) e/o alle regole tecniche verticali della sezione V (RTV) dello stesso decreto.

Barrare le misure antincendio (S1, S2,…., S10) per cui si è eventuale fatto ricorso alle soluzioni alternative di cui al decreto del Ministro dell’Interno 3 agosto 2015 e s.m.i..

Al fine di definire il relativo importo, riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012.