Rif. Pratica VV.F. n.

CERTIFICAZIONE DI RISPONDENZA E

DI CORRETTO FUNZIONAMENTO DELL’IMPIANTO

Il sottoscritto professionista antincendio
Titolo professionale	Cognome	Nome
iscritto all’Albo professionale dell’Ordine/Collegio	n. iscrizione
provincia
iscritto negli elenchi del M.I. di cui all’art. 16 comma 4 del DLgs 139/06
n. iscrizione
con ufficio in
indirizzo	n. civico
c.a.p.	comune	provincia	telefono
indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata
ai fini di quanto previsto dal D.P.R. 1/8/2011 n. 151 e dal DM 7.8.2012, nell’ambito delle competenze tecniche della propria qualifica professionale, dopo avere eseguito i necessari sopralluoghi e verifiche atti ad accertare le caratteristiche tecniche di realizzazione e funzionamento dell’impianto sotto riportato, inteso come: nuovo impianto ampliamento altro (specificare):
installato presso
identificazione dell’edificio, complesso, etc.
piano, locale, e quanto altro necessario per una corretta individuazione
sito in
via – piazza	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
di proprietà di
ditta, società, ente, impresa, etc.
con sede in
via – piazza	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono

RELATIVAMENTE ALL’ impianto, rilevante ai fini della sicurezza antincendio,

appartenente alla sotto indicata tipologia:

Sigla del professionista ____________	(barrare con una sola tipologia)(1):

impianto di produzione, trasporto, distribuzione ed utilizzazione dell’energia elettrica; impianto protezione contro le scariche atmosferiche; impianto di deposito, trasporto, distribuzione e utilizzazione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e di ventilazione/aerazione dei locali, di GAS, ANCHE IN FORMA LIQUIDA, COMBUSTIBILI O INFIAMMABILI O COMBURENTI; impianto di deposito, trasporto, distribuzione e utilizzazione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e di ventilazione/aerazione dei locali, di SOLIDI E LIQUIDI COMBUSTIBILI O INFIAMMABILI O COMBURENTI;	impianto di riscaldamento, climatizzazione, condizionamento e refrigerazione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione, e di ventilazione ed aerazione dei locali; impianto di estinzione o controllo incendi/esplosioni, di tipo automatico o manuale; impianto di controllo del fumo e del calore; impianto di rivelazione di fumo,calore, gas e incendio; impianto di segnalazione allarme incendio.

Denominazione dell’impianto:

Descrizione dell’impianto:

C E R T I F I C A

che, sulla base dei sopralluoghi e degli accertamenti effettuati, tenuto altresì conto delle condizioni di esercizio e degli usi a cui è destinato, l'impianto è STATO REALIZZATO IN MODO CONFORME ALLA REGOLA DELL’ARTE e risulta regolarmente funzionante.

In particolare, la realizzazione si è attenuta a:

indicare le disposizioni di prevenzione incendi e le eventuali prescrizioni formulate dal Comando VV.F., applicabili all’impianto1 :

indicare le norme di buona tecnica (UNI, EN, CEI, CENELEC etc.) rispettate al momento della realizzazione dell’impianto1:

Il sottoscritto professionista attesta che la presente certificazione è completata dai seguenti allegati:

SCHEMA DELL’IMPIANTO COME REALIZZATO (comprensivo dei dati tecnici che descrivono le caratteristiche e le prestazioni dell’impianto e le caratteristiche dei componenti utilizzati nella sua realizzazione);

RAPPORTO DI VERIFICA DELLE PRESTAZIONI E DEL FUNZIONAMENTO DELL’IMPIANTO;

MANUALE D’USO E MANUTENZIONE ;

ALTRO ( specificare)

Timbro Professionale

Data	Firma del professionista

Il presente modello può certificare un unico impianto.(nel caso di più impianti predisporre più modelli)

1 Qualora esistenti.

Tali allegati ,consegnati al responsabile dell’attività, fanno parte del fascicolo da rendere disponibile presso l’indirizzo indicato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività.